Адвокат по делам о мошенничестве в сфере здравоохранения

Федеральная защита медицинских специалистов и организаций

Аркадий Бух представляет врачей, медицинских специалистов, владельцев клиник, руководителей организаций и компании, в отношении которых проводятся федеральные расследования или возбуждены уголовные дела о мошенничестве в сфере здравоохранения.

Дела могут быть связаны с Medicare, Medicaid, требованиями к частным страховым компаниям, медицинским биллингом, картами пациентов, назначением препаратов, направлениями, лабораторными исследованиями, медицинским оборудованием и обвинениями в том, что услуги не оказывались либо не являлись необходимыми.

Работа адвоката может начаться до предъявления официальных обвинений и продолжаться на следующих стадиях:

Федеральное расследование мошенничества в сфере здравоохранения
Проверка Управления генерального инспектора HHS
Аудит Medicare или Medicaid
Получение target letter или приглашения на беседу
Повестка большого жюри
Проведение обыска
Запрос медицинских и платёжных документов
Приостановление выплат и блокировка счетов
Переговоры до предъявления обвинительного акта
Предъявление обвинения и первое судебное заседание
Получение материалов дела и подача ходатайств
Переговоры с прокуратурой
Федеральный суд присяжных
Назначение наказания
Возмещение ущерба и конфискация имущества
Разбирательства, затрагивающие лицензию и участие в государственных программах

При подготовке защиты необходимо изучать весь процесс оказания услуг и выставления счетов, а не отдельные строки в базе требований. Важно установить, кто действительно оказывал помощь, кто выбирал коды, что содержится в медицинской документации, полагался ли врач на сотрудников биллинга и может ли государство доказать осознанное участие в мошенничестве.

Кого представляет адвокат

Аркадий Бух представляет частных лиц и организации, ставшие участниками федеральных медицинских расследований, включая:

Врачей и хирургов
Стоматологов и других лицензированных специалистов
Владельцев медицинских практик
Руководителей клиник и лечебных центров
Администраторов больниц
Аптеки и их сотрудников
Медицинские лаборатории
Поставщиков медицинского оборудования
Организации домашней медицинской помощи и хосписы
Психиатрические и психологические учреждения
Телемедицинские компании
Организации, оказывающие услуги медицинского биллинга
Руководителей и специалистов внутреннего контроля
Сотрудников, обвиняемых в исполнении неправильных инструкций по выставлению счетов
Инвесторов и партнёров медицинских организаций
Иностранных медицинских специалистов, обвиняемых в США

Роль каждого участника необходимо оценивать отдельно. Врач, владелец клиники, сотрудник отдела биллинга, сторонняя компания по кодированию и специалист, направивший пациента, могут иметь разные обязанности и доступ к информации.

Должность и доля в компании сами по себе не доказывают личную осведомлённость обо всех требованиях, направленных медицинской организацией.

Что считается федеральным мошенничеством в сфере здравоохранения?

Федеральное обвинение обычно предполагает существование схемы обмана программы медицинского страхования либо получение находящихся под её контролем денег и имущества посредством ложных или вводящих в заблуждение сведений.

Расследование может касаться федеральных программ Medicare и Medicaid, а также требований к частным страховым компаниям, если действия подпадают под федеральную уголовную юрисдикцию.

Распространённые обвинения включают:

Выставление счетов за неоказанные услуги
Требования об оплате медицински необязательных процедур
Выставление счёта за более дорогую услугу
Раздельное выставление счетов за услуги, которые должны оплачиваться вместе
Повторную отправку одинаковых требований
Использование неправильных данных пациента или поставщика услуг
Фальсификацию или изменение медицинских карт
Выставление счетов по номеру другого специалиста
Выплату или получение незаконного вознаграждения за направления
Направление требований на основании предположительно неправильных назначений
Сокрытие фактического владельца или руководителя медицинской организации
Использование данных пациента без разрешения
Предоставление ложных сведений во время аудита или расследования

Не каждое неправильное или недостаточно подтверждённое требование является уголовным мошенничеством. Ошибки могут возникнуть из-за разногласий по кодированию, неполных документов, неправильного понимания правил программы, проблем программного обеспечения или действий сотрудников и подрядчиков.

Разграничение административной ошибки и преступления часто зависит от того, может ли прокуратура доказать осознанное и умышленное участие клиента в мошеннической схеме.

Расследования Medicare

Расследование Medicare может касаться медицинских услуг, оборудования, анализов, лекарственных препаратов и других позиций, оплаченных федеральной программой.

Следствие может проверять обвинения в:

Выставлении счетов за неоказанные услуги
Медицински необязательном лечении
Поставке медицинского оборудования
Лабораторных и диагностических исследованиях
Услугах домашней медицинской помощи
Услугах хосписов
Телемедицинских консультациях
Назначении лекарственных препаратов
Повторяющемся или необычно высоком объёме биллинга
Требованиях, поданных на умерших или не имеющих права на программу пациентов
Услугах, заказанных без действительных отношений между врачом и пациентом
Выплатах за направления пациентов
Выставлении счетов через несколько взаимосвязанных организаций

Высокий объём выставленных счетов сам по себе не доказывает мошенничество. Защите может потребоваться сопоставить специализацию врача, состав пациентов, виды услуг, географию работы и медицинские документы со статистическими выводами государства.

Данные о требованиях могут показать необычную закономерность, но сами по себе не объясняют, почему услуга была назначена, что произошло во время приёма и какой информацией располагал отдел биллинга.

Расследования Medicaid

Дело Medicaid может одновременно затрагивать федеральные органы и ведомства штата, поскольку программа финансируется и управляется на двух уровнях.

Обвинения могут касаться:

Счетов за неоказанные услуги
Завышенного количества часов или единиц услуг
Персональной помощи и домашнего ухода
Транспортных услуг
Психологического и психиатрического лечения
Стоматологических услуг
Аптечных требований
Повторного выставления счетов
Данных о праве пациента на участие в программе
Неправильного использования номера специалиста
Требований, не соответствующих правилам Medicaid конкретного штата

Правила и системы биллинга Medicaid могут различаться в зависимости от штата. Защите необходимо определить, какое именно правило предположительно нарушено, кто отвечал за его соблюдение и было ли действие умышленным, а не вызванным документационной или административной ошибкой.

Расследования HHS OIG

Управление генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США расследует мошенничество и нарушения, связанные с программами HHS, включая Medicare и Medicaid.

Расследование OIG может включать:

Беседы с сотрудниками, пациентами и медицинскими специалистами
Запрос медицинских и платёжных документов
Повестки большого жюри
Обыски
Анализ требований Medicare и Medicaid
Взаимодействие с федеральной прокуратурой
Совместную работу с ФБР и другими ведомствами
Проверку структуры собственности и финансовых отношений
Изучение направлений пациентов и договоров о вознаграждении
Анализ назначений и заказов медицинских услуг

Врач или владелец клиники может впервые узнать о расследовании после визита агентов OIG, приглашения на беседу или опроса действующих и бывших сотрудников.

До предоставления объяснений необходимо установить цель встречи, процессуальный статус клиента и характер расследования — уголовный, гражданский или административный.

Параллельные уголовные, гражданские и административные дела

Одна и та же медицинская деятельность может стать основанием сразу для нескольких разбирательств.

Возможны:

Федеральное уголовное расследование
Гражданское дело по False Claims Act
Административный аудит
Требование Medicare или Medicaid вернуть переплату
Приостановление выплат
Аннулирование права выставлять счета
Исключение из федеральных медицинских программ
Производство по профессиональной лицензии
Иск частной страховой компании
Расторжение договора
Расследование Medicaid на уровне штата

Для этих процессов применяются разные правовые стандарты и меры.

Объяснение, подготовленное для аудитора или лицензионной комиссии, впоследствии может получить значение для уголовного дела. Ответы и передаваемые документы необходимо согласовывать с учётом всех параллельных производств.

Как может начаться расследование

Расследование может продолжаться несколько месяцев или лет до предъявления обвинительного акта.

Первым признаком иногда становится:

Target letter
Повестка большого жюри
Приглашение на добровольную беседу
Визит агентов OIG или ФБР
Ордер на обыск
Аудит Medicare или Medicaid
Запрос медицинских карт
Требование вернуть выплаты
Приостановление оплаты по государственной программе
Приостановление или прекращение регистрации поставщика
Опрос сотрудников и пациентов
Информация о проверке компании, выполняющей биллинг
Сведения о сотрудничестве бывшего сотрудника со следствием
Гражданский запрос документов
Запрос лицензионной комиссии

К этому моменту государственные органы уже могут располагать данными о требованиях, банковскими документами, перепиской, регистрационными материалами и показаниями сотрудников или сотрудничающих свидетелей.

Нельзя считать, что аудит обязательно ограничится исправлением счетов. В некоторых делах его результаты и переданные документы становятся частью более широкого гражданского или уголовного расследования.

Защита до предъявления обвинения

Предварительная защита начинается до утверждения обвинительного акта федеральным большим жюри.

На этой стадии адвокат может:

Связаться с прокуратурой и уточнить статус клиента
Определить проверяемые программы, требования и периоды
Подготовить ответ на повестки и запросы документов
Организовать сбор медицинской и платёжной документации
Подготовить клиента к беседе с государственными органами
Оценить целесообразность интервью или proffer session
Проверить исполнение ордера на обыск
Провести независимое расследование
Опросить сотрудников и свидетелей
Сохранить документы и электронные данные в пользу защиты
Проверить требования и медицинские карты
Привлечь специалистов по кодированию, биллингу и медицине
Проанализировать статистические выводы следствия
Передать прокуратуре фактические и правовые аргументы
Решить вопросы приостановленных выплат и изъятого имущества
Подготовиться к обвинению, аресту или добровольной явке

Раннее участие адвоката не гарантирует прекращение дела. Оно помогает избежать неполной передачи документов, противоречивых объяснений и решений, принятых без понимания уголовных и административных рисков.

Повестки большого жюри и запросы документов

Федеральная повестка может требовать дать показания или предоставить медицинские, финансовые и электронные документы.

Запрос может охватывать:

Карты пациентов
Электронные медицинские записи
Данные биллинга и кодирования
Историю подачи требований
Документы регистрации поставщика услуг
Рецепты и медицинские назначения
Сведения о направлениях пациентов
Договоры с биллинговыми компаниями
Кадровые документы
Сведения о владельцах бизнеса
Банковские выписки
Переписку с пациентами и врачами
Электронные письма и сообщения
Результаты аудитов
Правила внутреннего контроля
Документы о выплатах Medicare и Medicaid

Повестку нельзя игнорировать. До ответа необходимо определить:

Какие документы входят в запрос
Является ли срок разумным
Где хранятся электронные данные
Как правила защиты информации пациентов влияют на передачу
Содержат ли документы охраняемую законом тайну
Можно ли уточнить или сузить запрос
Отличаются ли интересы компании и отдельных сотрудников
Повлияет ли передача документов на другое расследование

После получения информации о расследовании нельзя удалять, изменять, оформлять задним числом или скрывать медицинские и коммерческие документы.

Обыски в медицинских организациях

Федеральные агенты могут провести обыск в кабинете врача, клинике, аптеке, лаборатории, биллинговой компании, на складе или в жилом помещении.

Они могут изъять:

Компьютеры и мобильные устройства
Серверы и электронные накопители
Карты пациентов
Файлы биллинга и кодирования
Рецепты и документы о назначениях
Финансовые материалы
Документы регистрации поставщика
Договоры
Кадровые документы
Наличные деньги и другое имущество

Обыск способен нарушить оказание медицинских услуг и обычную работу организации.

После обыска адвокат может проверить:

Имелись ли достаточные основания для ордера
Были ли точно описаны места и документы
Не вышли ли агенты за разрешённые пределы
Изымалась ли переписка, защищённая адвокатской тайной
Как копировались и защищались сведения о пациентах
Пользовались ли одним устройством несколько сотрудников
Можно ли надёжно связать электронную активность с клиентом
Можно ли получить копии необходимых документов
Имеются ли основания для исключения доказательств

Во время обыска не следует мешать агентам или давать неподготовленные объяснения.

Обвинения, связанные с медицинским биллингом

Выставление счетов за неоказанные услуги

Прокуратура может утверждать, что требования подавались за приёмы, процедуры, анализы, оборудование или лечение, которые пациент не получил.

Защита может проверить:

Расписание приёмов
Регистрационные данные пациента
Медицинские записи
Результаты лабораторных и диагностических исследований
Документы о доставке оборудования
Показания сотрудников
Журналы изменений электронной медицинской системы
Отменялись или исправлялись ли требования
Соответствуют ли действительности показания пациента и государственные данные

Отсутствие одного документа не всегда доказывает, что услуга не оказывалась, хотя недостаточная документация способна создать серьёзные проблемы.

Медицински необязательные услуги

Следствие может утверждать, что лечение, анализы, оборудование или лекарственные препараты не были необходимы пациенту.

Оценка может потребовать изучения:

Симптомов и диагноза
Истории лечения
Клинических рекомендаций
Медицинской литературы
Информации, имевшейся у врача
Специализации врача
Реакции пациента на предыдущее лечение
Правил покрытия программы
Мнения квалифицированных медицинских экспертов

Последующее несогласие с клиническим решением не доказывает, что врач изначально намеревался подать мошенническое требование.

Завышенное кодирование

Обвинение в upcoding обычно означает, что для оплаты была указана более сложная или дорогая услуга, чем оказанная фактически.

Необходимо установить:

Какой код был выбран
Кто его выбрал
Подтверждался ли он документацией
Были ли правила кодирования однозначными
Принимала ли решение сторонняя биллинговая компания
Проверял ли врач окончательное требование
Не была ли закономерность вызвана программным обеспечением или шаблонами
Подавались ли исправленные требования

Раздельное выставление связанных услуг

Unbundling означает раздельное выставление счетов за процедуры, которые, по мнению государства, должны были оплачиваться в составе одного кода.

Для проверки могут потребоваться правила кодирования, модификаторы, разъяснения плательщика и сведения о фактически оказанных услугах.

Повторное выставление счетов

Повторное требование может быть умышленным, но также может возникнуть из-за повторной отправки после отказа, программной ошибки, смены биллинговой компании или неправильных данных пациента.

До вывода о мошенничестве необходимо проверить полную историю требований.

Phantom billing

Под phantom billing обычно понимаются требования за услуги, оборудование и лечение, которых, по версии государства, не было.

Значение могут иметь медицинские карты, подтверждение доставки, данные оборудования, расписание и показания пациентов и сотрудников.

Использование номера другого врача

Прокуратура может утверждать, что требование было подано от имени врача, который не оказывал и не контролировал услугу.

Необходимо проверить правила supervision, incident-to billing, reassignment и групповой практики, а также фактические отношения между специалистами.

Медицинская документация

Медицинские карты часто являются центральным доказательством.

Следствие может сопоставлять:

Клинические записи
Диагнозы
Коды процедур
Назначения
Направления на исследования
Планы лечения
Историю пациента
Подписи и данные аутентификации
Время оказания услуг
Требования об оплате
Информацию, внесённую разными сотрудниками

Электронная система может сохранять журнал, показывающий время создания, открытия, изменения и подписания записи.

Заполнение документа после даты приёма само по себе не доказывает мошенничество. Врач может завершать медицинскую запись позднее. Необходимо учитывать время, причину и обычный порядок работы организации.

Документы нельзя изменять или создавать заново в ответ на расследование. При обнаружении ошибки исправление должно сохранять первоначальную информацию и соответствовать правилам ведения медицинских записей.

Ответственность за работу отдела биллинга

Медицинские специалисты часто полагаются на сотрудников или сторонние компании, которые выбирают коды и отправляют требования.

Необходимо определить:

Какие данные врач передал биллеру
Изменял ли биллер выбранные коды
Проверял ли врач требования до отправки
Какое обучение получили сотрудники
Сообщались ли руководству проблемы
Исправлял ли врач известные ошибки
Работала ли биллинговая компания аналогичным образом с другими клиентами
Кто имел доступ к системе подачи требований

Врач не несёт автоматически уголовную ответственность за каждую ошибку сотрудника или подрядчика. Прокуратура должна доказать личную осведомлённость и участие клиента.

Вознаграждение за направления пациентов

Расследование может включать обвинение в выплате или получении вознаграждения за направления, назначения, исследования, оборудование и услуги, оплачиваемые федеральной программой.

Предметом проверки могут стать:

Маркетинговые договоры
Оплата работы медицинского директора
Консультационные соглашения
Работа агентов по привлечению пациентов
Отношения с лабораториями
Отношения с аптеками
Поставщики оборудования
Телемедицинские организации
Вознаграждение, зависящее от количества направлений
Выплаты пациентам

Само наличие финансовых отношений не доказывает незаконное вознаграждение.

Защита может проверить:

Оказывались ли реальные услуги
Соответствовала ли оплата рыночной стоимости
Подтверждались ли платежи документами
Соответствовала ли структура применимому исключению или safe harbor
Понимал ли клиент порядок направления пациентов
Была ли оплата связана с федеральной программой
Правильно ли государство описывает отношения сторон

Обвинения в незаконном вознаграждении также могут повлиять на оценку требований, поданных после соответствующего направления.

Дела, связанные с назначением препаратов

Некоторые расследования касаются рецептов, аптечных требований и обвинений в том, что препараты назначались без законной медицинской цели.

Могут изучаться:

Рецепты
Результаты осмотров
Телемедицинские консультации
Документы аптеки
Регистрационные данные врача
Переписка с пациентами
Маркетинговые и реферальные отношения
Требования Medicare и Medicaid

Вместе с медицинским мошенничеством могут предъявляться самостоятельные обвинения, связанные с регулируемыми препаратами или ложными заявлениями.

Необходимо разграничивать медицинское решение, качество документации, порядок оплаты и элементы конкретного уголовного состава.

Доказательства по медицинским делам

Прокуратура может использовать:

Данные требований Medicare и Medicaid
Карты пациентов
Журналы электронной медицинской системы
Информацию биллинга и кодирования
Данные о рецептах
Договоры о направлениях и маркетинге
Банковские выписки
Электронные письма и сообщения
Записи разговоров
Показания сотрудников
Показания пациентов
Сотрудничающих свидетелей
Материалы обыска
Документы регистрации поставщика
Результаты аудита
Заключения медицинских специалистов
Сведения о переводе и расходовании выплат

Анализ данных может выявить необычную закономерность, но статистическое отличие само по себе не доказывает мошенничество.

Защите следует сопоставить государственные таблицы с первоначальными медицинскими картами, требованиями, клиническими решениями и организацией работы практики.

Что может потребоваться доказать прокуратуре

Элементы зависят от конкретных предъявленных статей.

Предметом спора могут быть следующие вопросы:

Существовала ли мошенническая схема
Являлась ли программа healthcare benefit program в смысле закона
Осознанно ли обвиняемый участвовал в действиях
Содержало ли требование существенно ложные сведения
Оказывалась ли услуга
Была ли она медицински необходимой
Знал ли клиент о неправильном коде
Вызвал ли клиент подачу требования
Знал ли он о предполагаемо неправильной системе направлений
Правильно ли государство рассчитало сумму
Вступил ли клиент в предполагаемый сговор

Каждый элемент каждого уголовного обвинения должен быть доказан вне разумных сомнений.

Возможные направления защиты

Единой стратегии для всех медицинских дел не существует.

Отсутствие преступного умысла

Клиент мог не участвовать в мошенничестве осознанно.

Документы могут показать, что врач считал услуги необходимыми, полагался на специалистов по биллингу и понимал правила иначе.

Ошибка кодирования или биллинга

Неправильный код может возникнуть из-за технической ошибки, неоднозначных правил, программного обеспечения или действий сотрудников.

Ошибка сама по себе не устанавливает умышленное мошенничество.

Услуга была оказана

Карты пациентов, расписание, результаты исследований, документы о доставке и показания сотрудников могут подтвердить фактическое оказание услуги.

Медицинская необходимость

Лечение, анализ или оборудование могли соответствовать симптомам, истории пациента и клиническому решению врача.

Для оценки выводов государства могут потребоваться независимые медицинские эксперты.

Обращение к специалистам по биллингу

Врач мог полагаться на биллинговую компанию, специалиста по кодированию, администратора, бухгалтера или сотрудника службы контроля.

Это не исключает ответственность автоматически, но имеет значение для оценки осведомлённости и умысла.

Отсутствие личного участия

Владелец или медицинский директор мог не выбирать коды, не проверять требования и не знать о спорных действиях.

Должность сама по себе не доказывает осознанное участие.

Ошибочный статистический анализ

Модель государства может не учитывать специализацию, состав пациентов, географию работы и источники направлений.

Защита может оспаривать правильность выбранной группы сравнения.

Неполное толкование медицинских карт

Отдельная запись могла оцениваться без других частей карты, документов другого специалиста и клинического контекста.

Ненадёжность сотрудничающих свидетелей

Бывший сотрудник, партнёр или другой обвиняемый может помогать прокуратуре в расчёте на смягчение собственного положения.

Его показания необходимо сопоставлять с документами и прежними объяснениями.

Законное вознаграждение

Спорный платёж мог производиться за реально оказанные услуги и не предназначаться для покупки направлений.

Значение могут иметь договоры, подтверждение работы и данные о вознаграждении.

Отсутствие соглашения о сговоре

Врач или сотрудник мог исполнять обычные профессиональные обязанности, не соглашаясь участвовать в мошеннической схеме.

Незаконный обыск или неправильно полученные показания

Защита может потребовать исключить материалы незаконного обыска и показания, полученные с нарушением прав клиента.

Спорный расчёт ущерба

Заявленная сумма может включать услуги, которые действительно были оказаны, являлись необходимыми и подлежали оплате.

Необходимо проверить:

Правильно оплачиваемые требования
Отменённые или возвращённые выплаты
Реально предоставленную стоимость
Требования за пределами обвиняемого периода
Повторно учтённые суммы
Выплаты, не вызванные действиями клиента
Требования других врачей

Связанные федеральные обвинения

Вместе с медицинским мошенничеством могут предъявляться обвинения в:

Сговоре
Электронном мошенничестве
Почтовом мошенничестве
Ложных заявлениях в сфере здравоохранения
Нарушении False Claims Act
Незаконном вознаграждении
Отмывании денег
Хищении персональных данных
Преступлениях, связанных с регулируемыми препаратами
Налоговых преступлениях
Воспрепятствовании правосудию
Конфискации имущества

Каждый пункт имеет самостоятельные элементы и должен анализироваться отдельно.

Для дел, касающихся прежде всего требований к частным или государственным страховщикам, предназначена отдельная страница Мошенничество в сфере медицинского страхования.

Обвинительный акт и федеральный процесс

После утверждения обвинительного акта дело может пройти следующие стадии:

Арест или добровольная явка
Первое судебное заседание
Решение вопроса об освобождении
Предъявление обвинений
Получение материалов прокуратуры
Досудебные ходатайства
Переговоры
Суд
Назначение наказания

Обвинительный акт является официальным обвинением и не доказывает виновность.

Материалы дела могут включать тысячи медицинских карт, базы требований, электронную переписку, банковские документы и экспертные заключения.

Каждый пункт необходимо сопоставить с конкретным пациентом, услугой, требованием и доказательствами прокуратуры.

Переговоры и федеральный суд

Предложение о признании вины следует оценивать после изучения доказательств, способов защиты и профессиональных последствий.

В ходе переговоров могут обсуждаться:

Пункты, которые останутся в деле
Признаваемые обстоятельства
Предполагаемый ущерб
Возмещение выплат
Конфискация
Количество спорных требований
Роль клиента
Условия сотрудничества
Рекомендации относительно наказания
Прекращение связанных обвинений

Необходимо также оценить влияние решения на медицинскую лицензию, регистрацию поставщика и участие в федеральных программах.

Если приемлемого решения достичь не удаётся, защита должна готовиться к суду.

Прокуратура обязана доказать каждый элемент вне разумных сомнений. Защита может оспаривать показания пациентов и сотрудников, анализ требований, выводы о медицинской необходимости, кодирование и доказательства осведомлённости клиента.

Последствия для профессиональной лицензии

Расследование или обвинительный приговор способны повлиять на лицензию врача, фармацевта, медсестры, стоматолога и другого специалиста.

Возможны:

Проверка лицензионной комиссии
Обязанность сообщить об обвинении или решении
Приостановление или ограничение лицензии
Производство об отзыве лицензии
Ограничение права назначать препараты
Профессиональный надзор
Запрет занимать руководящие должности
Дисциплинарные меры из-за обвинительного приговора

Лицензионное производство проходит отдельно от федерального уголовного дела. До принятия решения по уголовному делу необходимо оценить его возможное влияние на профессиональный статус.

Конкретные последствия зависят от профессии, штата, предъявленных обвинений и лицензионных правил.

Исключение из федеральных медицинских программ

HHS OIG вправе исключать частных лиц и организации из программ здравоохранения, финансируемых государством.

После исключения федеральная программа может не оплачивать товары и услуги, оказанные, назначенные или заказанные исключённым специалистом или организацией.

Это может повлиять на:

Выставление счетов Medicare и Medicaid
Работу в организации, участвующей в государственных программах
Владение и управление медицинским бизнесом
Назначение препаратов и услуг
Госпитальные привилегии
Договоры с медицинскими организациями
Возможность продолжать работу клиники

Некоторые виды исключения обязательны после определённых обвинительных приговоров, другие применяются по усмотрению OIG.

Уголовное дело, исключение и регистрационные вопросы необходимо рассматривать совместно.

Приостановление выплат и требования о возврате денег

Административные меры могут применяться до завершения уголовного расследования.

Возможны:

Приостановление выплат Medicare или Medicaid
Аннулирование регистрации поставщика
Исключение из программы
Требование вернуть предполагаемую переплату
Удержание денег из будущих выплат
Предварительная проверка требований
Усиленный контроль биллинга
Расторжение договоров с частными страховщиками

Выявление неправильной выплаты не является автоматическим доказательством уголовного мошенничества. Необходимо установить, связан ли спор с документацией, покрытием, кодированием, медицинской необходимостью или намеренным обманом.

Административные сроки могут быть значительно короче сроков уголовного дела. Необходимо соблюдать их, не создавая при этом ненужных рисков для защиты.

Арест и конфискация имущества

Федеральные органы могут потребовать заблокировать, изъять или конфисковать имущество, которое считают связанным с медицинским мошенничеством.

Предметом спора могут стать:

Банковские счета
Выплаты Medicare и Medicaid
Наличные деньги
Недвижимость
Транспорт
Медицинское оборудование
Доли в компаниях
Имущество, приобретённое на спорные средства
Активы, переданные другому человеку или организации

Защита может проверить:

Происхождение имущества
Смешивались ли законные и спорные деньги
Кто является юридическим владельцем
Имеют ли третьи лица самостоятельные права
Можно ли связать актив с предполагаемым преступлением
Правильно ли определена стоимость
Соблюдена ли процедура

Изъятие имущества или блокировка счёта не являются окончательным решением о переходе собственности государству.

Возможные последствия

Последствия зависят от предъявленных статей, количества требований, суммы выплат, роли клиента и других обстоятельств.

Возможны:

Лишение свободы в федеральной тюрьме
Уголовный штраф
Возмещение ущерба
Конфискация имущества
Надзор после освобождения
Гражданская ответственность по False Claims Act
Административные штрафы
Исключение из Medicare и Medicaid
Приостановление выплат
Аннулирование регистрации поставщика
Дисциплинарное производство по лицензии
Потеря госпитальных привилегий
Расторжение договоров
Гражданские иски
Иммиграционные последствия для иностранных граждан

Уголовные, гражданские и административные процессы имеют разные правила и меры. Их нельзя описывать как единое производство.

Влияние обвинений на медицинский бизнес

Медицинская организация может столкнуться с серьёзными проблемами ещё до разрешения дела.

Возможные последствия:

Блокировка банковских счетов
Приостановление выплат Medicare и Medicaid
Потеря доступа к медицинской и платёжной документации
Изъятие компьютеров и устройств
Сложности с выплатой заработной платы
Потеря договоров со страховыми компаниями
Проверки лицензий и аккредитаций
Усиленный контроль требований
Увольнение сотрудников
Опасения пациентов и направляющих врачей
Гражданские иски
Расходы на ответы по повесткам и аудитам
Обвинения против компании и отдельных работников

Стратегия должна учитывать не только федеральное дело, но и возможность организации продолжать законно оказывать медицинские услуги.

Внутренняя проверка во время расследования

После получения повестки, запроса аудитора или уведомления о расследовании организация может провести внутреннюю проверку.

Она может включать:

Сохранение медицинских и платёжных документов
Определение связанных сотрудников и подрядчиков
Анализ требований
Проверку документов о медицинской необходимости
Оценку правил кодирования
Изучение структуры собственности и направлений
Сопоставление карт пациентов с требованиями
Проверку жалоб сотрудников
Определение ранее возвращённых или исправленных выплат
Выявление конфликта интересов между компанией и сотрудниками

Внутренняя проверка должна быть организована осторожно. Записи бесед, отчёты и переписка могут затрагивать адвокатскую тайну и последующее раскрытие информации.

Услуги Bukh Law Firm

Защита во время федерального расследования

Представительство при проверках OIG, ФБР, Министерства юстиции, Medicare и Medicaid.

Защита до предъявления обвинения

Взаимодействие с прокуратурой, ответы на повестки, подготовка к беседам и представление материалов до возбуждения уголовного дела.

Защита по делам Medicare и Medicaid

Дела о ложных требованиях, медицински необязательных услугах, оборудовании, лабораторных исследованиях, домашней медицинской помощи и хосписах.

Защита по вопросам биллинга и кодирования

Проверка обвинений в upcoding, unbundling, повторном биллинге, phantom billing и использовании номера другого врача.

Анализ медицинских карт

Проверка карт пациентов, журналов электронных систем, диагнозов, планов лечения, назначений и документов, подтверждающих требования.

Защита по вопросам медицинской необходимости

Работа с медицинскими специалистами для оценки решений врача и выводов государственных экспертов.

Защита во время расследования OIG

Представительство при беседах, запросах документов, повестках и расследованиях федеральных медицинских программ.

Реакция на обыск

Проверка ордера, изъятого имущества, порядка работы с электронными данными и возможных оснований для оспаривания доказательств.

Защита по обвинениям в незаконных направлениях

Дела, связанные с маркетинговыми договорами, реферальными платежами, работой медицинских директоров и последующим биллингом.

Анализ требований и денежных операций

Проверка данных о требованиях, банковских документов, движения выплат и расчёта предполагаемого ущерба.

Вопросы профессиональной лицензии

Оценка влияния федерального дела на медицинскую лицензию, регистрацию поставщика и участие в программах.

Представительство в федеральном суде

Защита при предъявлении обвинения, рассмотрении ходатайств, переговорах, судебном процессе и назначении наказания.

Споры о возмещении ущерба и конфискации

Представительство по вопросам предполагаемых потерь, изъятых счетов, прав собственников и конфискации имущества.

Что делать во время расследования

Нельзя уничтожать, изменять, оформлять задним числом или скрывать медицинские, платёжные и финансовые документы.

Необходимо сохранить:

Карты пациентов
Данные электронной медицинской системы
Файлы биллинга и кодирования
Историю подачи требований
Электронные письма и сообщения
Рецепты и назначения
Договоры о направлениях
Соглашения с биллинговыми компаниями
Банковские выписки
Документы регистрации поставщика
Переписку по аудиту
Кадровые документы и сведения о владельцах

До разговора со следователями или передачи документов необходимо установить, какие органы участвуют в деле, какие требования проверяются и считается ли человек свидетелем, субъектом или объектом расследования.

Аркадий Бух представляет медицинских специалистов и организации до и после предъявления федеральных обвинений, включая расследование, производство большого жюри, предъявление обвинительного акта, изъятие имущества, суд и назначение наказания.

Часто задаваемые вопросы

Является ли Аркадий Бух адвокатом по медицинскому мошенничеству?

Да. Аркадий Бух представляет медицинских специалистов, руководителей и организации при федеральных расследованиях и уголовных делах, связанных с Medicare, Medicaid, биллингом и другими обвинениями.

Когда следует обращаться к адвокату?

Юридическая помощь может потребоваться после получения target letter, повестки, уведомления об аудите, приглашения на беседу, ордера на обыск, уведомления о приостановлении выплат или запроса медицинских и платёжных документов.

Любая ошибка в требовании Medicare или Medicaid считается мошенничеством?

Нет. Неправильное требование может быть связано с документацией, кодированием, покрытием или административными правилами. Для уголовного дела необходимо доказать элементы и форму вины, предусмотренные конкретной статьёй.

Могут ли врача обвинить из-за требований, поданных биллинговой компанией?

Врач может попасть под проверку, если требования поданы под его номером. Однако прокуратура должна доказать его осведомлённость и участие. Следует проверить отношения с биллинговой компанией и порядок контроля требований.

Что означает мошенничество, связанное с медицинской необходимостью?

Прокуратура может утверждать, что врач осознанно выставлял счета за лечение, анализы или оборудование, которые не были нужны пациенту. Защита может изучить состояние пациента, клиническое решение, правила программы и мнение специалистов.

Что делать, если агенты OIG приглашают на беседу?

До предоставления ответов необходимо определить цель встречи и процессуальный статус. Следует изучить относящиеся к делу документы, особенно если возможно уголовное расследование.

Могут ли врача исключить из Medicare и Medicaid?

Да. HHS OIG вправе исключать частных лиц и организации из федеральных медицинских программ в предусмотренных законом случаях. Некоторые виды исключения связаны с определёнными обвинительными приговорами.

Означает ли аудит последующее уголовное обвинение?

Нет. Многие аудиты остаются административными. Однако документы и объяснения могут быть переданы следственным органам, поэтому ответ следует готовить с учётом возможных параллельных процессов.

Могут ли медицинские карты использоваться как доказательства?

Да. Следствие может сопоставлять карты, журналы электронной системы, коды и требования об оплате. Защита должна изучать полную документацию и клинический контекст.

Может ли неправильный код использоваться в качестве аргумента защиты?

Да, если он возник из-за ошибки, неоднозначных правил, программного обеспечения или действий биллинговой компании, а не умышленного обмана. Необходимо проверить весь порядок подготовки требования.

Могут ли выплаты Medicare или Medicaid приостановить до суда?

В некоторых случаях выплаты могут быть приостановлены или ограничены до разрешения уголовного дела. Административные способы защиты и сроки необходимо оценивать отдельно.

Чем healthcare fraud отличается от health insurance fraud?

Healthcare fraud — более широкая категория. Она может включать Medicare, Medicaid, деятельность медицинских организаций, медицинскую необходимость, направления и биллинг государственных программ. Health insurance fraud — более узкое направление, сосредоточенное прежде всего на неправильных требованиях к страховым компаниям.

Означает ли обвинительный акт, что врач признан виновным?

Нет. Обвинительный акт является официальным обвинением, утверждённым большим жюри. Прокуратура должна доказать каждый уголовный пункт вне разумных сомнений, если дело не будет разрешено другим способом.